O eroare poate apărea ca un incident izolat sau poate face parte dintr-un lanț de evenimente. Selectarea greșită a unei frecvențe radio poate fi identificată rapid și corectată, iar rezultatul siguranței în zbor al unei astfel de erori izolate este minim. Pe de altă parte, o eroare în calculul cantității de combustibil alimentate la efectuarea unui plan de zbor poate genera în lanț o serie de eveni mente cu un eventual rezultat catastrofal. Un lanț de erori poate fi, de asemenea, precipitat printr-o acțiune motorie incorectă, cum ar fi selectarea greșită a unui comutator sau control.
Un pilot care efectuează un zbor în tur de pistă și nu a reușit să ridice trenul de aterizare din cauza distragerii atenției în timpul verificărilor după decolare. Înainte de aterizare verifică coborarea trenului, el a operat selectorul pe poziția de aterizare dar nu a observat că a ridicat trenul în loc să-l coboare. Pe panta finală, se așteaptă să vadă lumina indicatoare verde și nu a reușit să înregistreze faptul că ea nu a fost aprinsă. Trenul de aterizare ridicat și aterizarea a fost sfârșitul lanțului de eroare. Acesta este un exemplu de receptare a unei situații înt r-un mediu asociat cu un comportament bazat pe abilitate.
Odată ce abilitățile au fost învățate și devin automate, acestea sunt stabilite în memoria motorie. Modificarea acestor abilități necesită recalificare, dar abilitatea inițială nu poate fi ștearsă. Sub sarcina mare de muncă sau perioade de stres, se poate trece la revers; adică apare abilitatea inițială care nu este adecvată situației actuale. În prezent, eroarea umană în aviație este abordată prin două obiective: - pentru a minimiza apariția erorilor prin asigurarea optimă în potrivirea componentelor cu caracteristicile umane (eroare de rezistenţă) - pentru a determina modul de a trăi cu erorile care inevitabil vor rămâne ca urmare a limitărilor umane (toleranță la erori).
Strategiile folosite includ: - mai multă automatizare (de exemplu, un sistem de avertizare de proximitate la sol îmbunătățit-EGPWS) - revizuirea performanțelor pilotului monitorizate de datele recorder a aeronavei-proceduri îmbunătățite pentru piloți, privind monitorizarea sistemelor automate a aeronavelor-utilizarea mai mare a simulatoarelor de zbor-dispozitive de avertizare automate îmbunătățite.
Fiabilitatea comportamentului uman
Eroarea umană a fost mult timp un element comun și un comportament acceptat, cu exemple apărute de-a lungul istoriei. În orice caz, acest lucru nu a fost întotdeauna acceptat în aviație. Așteptarea c ă, instruirea și respectarea procedurilor de operare standard duce la eliminarea oricărei surse de eroare a condus, uneori, la înființarea unei „culturi de vină”, mai degrabă decât o acceptare că acel om, inevitabil va fi supus erorii. Din fericire, scăderea influenței comportamentului uman este acum recunoscută, iar sistemele și procedurile sunt concepute pentru a minimiza efectul de ero are umană, mai degrabă decât să presupunem că ea nu se va întâmpla.
Erorile similare vor avea rezultate diferite în situații diferite. De exemplu, a pune zahăr în loc de sare peste o farfurie cu legume este un act fără consecințe grave, în timp ce dacă la aeronavele cu motor cu piston alimentarea se va face cu kerosen în loc de benzina de aviație ar putea avea rezultate catastrofale. Rata de eroare va varia în funcție de sarcină și poate fi influențată de mulți factori, cum ar fi oboseala, pierderea somnulu i și motivația. Cu toate acestea, un operator uman poate îmbunătăți fiabilitatea în virtutea vigilenței și flexibilitatea omului printr-un comportament corespunzător.
Generarea erorilor
Generarea erorilor poate fi influențată de factori interni și externi. Factorii interni pot fi clasificați în: - tehnică improprie-supraestimarea capacității-îngrijire insuficientă-stil cognitiv nepotrivit Activitatea de bază a unui pilot urmează un ciclu de detectare, diagnostic, decizie și execuție, iar eroarea poate apărea în orice etapă.
Stilul cognitiv al individului poate influența generarea de erori și următoarele modele au fost identificate ca ducând la o judecată slabă: - anti-autoritatea-resentimentelor li se spune ce să facă-impulsivitatea-reacționează rapid fără a gândi consecințele-invulnerabilitatea-consideră că problemele nu i se vor întâmpla-macho – credință exagerată în propria capacitate de a executa sarcina-control extern-resemnare și convingere că rezultatul nu poate fi influențat Recunoașterea acestor trăsături în sine sau la alți membri ai echipajului ar trebui sa ducă la creșterea conștientizării posibilității de apariție a erorilor.
Factorii externi care influențează generarea erorilor sunt: - ergonomie-economie-mediu social Mediu social Sarcina ech ipajului din cabina de zbor este de a lucra împreună în siguranță și în mod eficient. Aceasta este influențată de rolul sau slujba membrilor echipajului, statutul și experiența indivizilor respectiv personalitățile lor. Funcția de a avea mai mulți piloți î n cabina de zbor în cadrul unei misiuni de zbor, este de a reduce volumul de muncă prin partajarea sarcinilor, pentru a produce o decizie de consens, efectuarea și asigurarea verificării încrucișate a acțiunilor pentru a reduce la minimum erorile.
Influența stilurilor de personalitate și coordonarea echipajului va fi tratat în alt capitol. Este suficient să spunem în acest moment că organizarea și dinamica echipaj ului de zbor poate avea o influență semnificativă asupra generării erorilor și presiuni i exercitate astfel că obligă individul/indivizii pentru a se conforma normelor sociale, cererilor directe, sau la supunerea față de autorități.
Luarea deciziilor
Deși omul are o capacitate vastă de a sensibiliza informațiile, faza decizională a procesului constă dintr-un singur canal, timpul fiind partajat între diferitele intrări. Operațiunea de stocare și regăsire poate fi afectată de mulți factori și acest lucru oferă o sursă potențială de eroare. Datorită capacității sale limitate, canalul de cizional este vulnerabil la suprasarcină. Eliminarea sau ușurarea sarcinii poate fi slab gestionată și în consecință poate duce atât la eliminarea informațiilor importante cât și la cele nefolositoare. În condiții de sarcină mare sau de stres, poate apărea concentrarea pe un singur stimul, fiind ignorate alte intrări importante.
Acest lucru se aplică senzației vizuale, și este cunoscut sub numele de tunel perceptiv. Astfel, se poate observa că procesul decizional are două componente majore. Partea rațională ce implică gândirea conștientă și alegerea, în timp ce partea intuitivă a procesului folosește pe termen lung spațiu de stocare din memorie. Luarea deciziilor este un proces științific realizat pas cu pas, care uneori este denumit conceptul de judecată.
E tapele din luarea unei decizii sunt: - diagnosticul și definirea obiectivului-colectarea informațiilor-evaluarea riscului-dezvoltarea și evaluarea opțiunilor-decizia unui curs adecvat de acțiune-punerea în aplicare-revizuirea și evaluarea consecințelor-părere Cele patru etape ale procesării informațiilor sunt: - detectarea-percepţia-luarea deciziilor-acțiunea motorie (răspuns) Odată ce măsurile au fost luate, există feedback pentru a asigura funcționarea eficientă a sistemului. Neadecvat sau inadecvat feedbac k-ul poate interfera cu sistemul de procesare, conducând la erori.
Conceptele de luare a deciziilor Luarea deciziilor este capacitatea de a alege corect răspunsurile la situații complexe în care sunt posibile mai multe reacții. Este o componentă majoră a conștientizării situațiilor și o bună hotărâre în zbor și în aviație în general. Se crede în dezvoltarea în mod natural prin experiență, dar există și unele dovezi că în conștientizarea situațiilor, judecata și abilitățile de luare a deciziilor pot fi îmbunătățite prin instruire structurată. Faze de structură Luarea deciziilor este preocuparea de soluționare a problemelor care se bazează doar parțial pe cunoștințe și competențe.
În structura fazelor intră: - considerente în alegerea alternativelor (culegerea informațiilor) - luarea deciziei corespunzătoare în ciuda incertitudinii (luând în considerare alternative) - folosind informațiile disponibile (cum ar fi instrumentația și conștientizarea situației) pentru a ajunge la o decizie și a forma o judecată adecvată (decizie pozitivă). Limite Eficiența luării deciziilor este limitată de o serie de factori.
Aceasta include modelul mental al individului, situația particulară, aplicarea metodelor euristice de rezolvare a problemelor (continuare prin încercare și eroare pentru a descoperi soluția), evaluarea probabilităților și capacitatea de a recunoaște limitele personale ale volumului de muncă. Toate acestea sunt influențate de factori de personalitate individuală cum ar fi flexibilitatea, creativitatea și stilul social (cum ar fi poziția dominantă). Evaluarea riscurilor În 1901, Wilbur Wright a declarat: „Dacă sunteți în căutarea siguranței perfecte, veți face bine să stați pe un gard și să priviți păsările.
Dar este cunoscut faptul că gardul nu se va prăbuși doar prin evaluarea stării sale înainte și chiar atunci, este înțeles că evaluarea poate fi greșită ”. Riscul este o parte normală a vieții de zi cu zi, iar evaluarea sa este o parte fundamentală a comportamentului uman. Trebuie recunoscut faptul că în ev aluarea riscului au fost cântărite alternativele și s-a ajuns la o concluzie echilibrată. În aviație, riscul nu poate fi evitat complet și penalitățile din asumarea unor riscuri inutile pot fi foarte mari. Înainte de a putea fi evaluat un risc, trebuie rec unoscut mai întâi acel risc, însă eșecul recunoașterii unui posibil risc seamănă semințele unei situații periculoase.
Deoarece comportamentul uman variază mult între indivizi și situații, nu există o formulă simplă pentru a învăța cum să recunoști gradele de risc. Într-adevăr, omul nu este bun la evaluarea riscurilor. În esență se pot recunoaște două tipuri de risc: - obiectiv-acesta este un risc extern, a cărui evaluare nu este influențată de ființa umană-subiectiv-acesta este un risc intern, care este n uanțat de antrenamentul și experiența individului. Antrenamentul de zbor implică dezvoltarea deprinderilor motrice și în plus capacitatea de a lua decizii bune.
În primele etape ale învățării este logic să se concentreze pe abilități motorii și judecată si mplă, cum ar fi poziționarea corectă a aeronavei în zbor, folosind comenzi de zbor și pozitionarea manetei de gaz(boost), pentru a realiza regimul de zbor corect, respectiv viteza de zbor și evaluând înălțimea aeronavei și a semnalelor în timpul apropierii pentru aterizare.
Dezvoltarea unor judecăți mai complexe bazate pe factori multipli apar mai târziu în procesul de formar e, deoarece abilitățile motorii sunt dezvoltate prin manipularea elementelor care pot fi văzute, simțite și mișcate, în timp ce hotărârile cognitive și deciziile sunt mai abstracte, folosind inteligența, conștientizarea și experiența. Cele patru elemente de bază în dezvoltarea judecății și implicate în evaluarea riscurilor sunt: - pilotul-aeronava-condițiile de mediu-timpul disponibil. Aplicarea practică a managementului riscurilor Gestionarea riscurilor implică o bună judecată în luarea deciziilor, și este rezultatul unor procese de gândire adecvate.
Următoarele exemple de procese de gândire necorespunzătoare care să conducă la un risc redus de management sunt: 1. Mulți piloți ai aviației generale au grijă să se asigure că este montat un capac în capul tubului pitot când o aeronavă ușoară este parcată și totuși nu se gândesc la un capac pentru evacuarea combustibilului, care este la fel de vulnerabil la intrarea de insecte și resturi. 2. Verificările regimurilor de putere înainte de decolare pot fi efectuate cu un robinet la rezervorul de combustibil selectat pe deschis, iar selecția fiind apoi modificată pentru decolare.
Asta duce la situația de putere deplină, fiind cerută la un moment critic dintr-un sistem de combustibil care nu a fost verificat la debit mare. Nu doar piloții de aviație generală cu timp de muncă redus sunt cei care se regăsesc în situații pentru care par să nu aibă înțelegerea necesară. Gestionarea riscurilor implică adesea luarea unor decizii rapide, pe bază de informații și cunoștințe disponibile. Este posibil ca un pilot VFR care se confruntă cu situația în care vremea în față se deteriorează și să fie nevoit să facă astfel o alegere rapidă între continuarea, devierea sau întoarcerea spre aerodromul de plecare.
Procesul de luare în co nsiderare a deciziilor include timp,( bani în unele cazuri), inconveniențe, pericol perceput și presiune socială. În toiul momentului, chiar conceptul de deviere poate deveni confuz-înseamnă că va face devierea traseului prin ocolirea vremii? sau înseamnă devierea către un aerodrom alternativ? Un incendiu la motor, detectat rapid, diagnosticat corect, poate fi urmat de o decizie adecvată de a opri motorul afectat. Decizia poate fi anulată de un impuls sau o acțiune greșită în efectuarea acțiunii necesare și poate duce la oprirea motorului bun.
Erorile în formularea planului corect de acțiune sunt denumite în continuare greșeli, în timp ce erorile din execuția unui plan sunt denumite scăpări sau alunecări. Cu toate acestea, rezultatul este același cu execut area unei acțiuni incorecte, care duce la un incident minor sau la un accident catastrofic în funcție de circumstanțe. O „alunecare”, sau o astfel de scăpare nu satisface, deși intenția operatorului a fost corectă. În schimb, o eroare sau o defecțiune satisface, dar în acest caz intenția operatorului în sine a fost incorectă.